{"id":1666,"date":"2019-12-19T11:18:37","date_gmt":"2019-12-19T14:18:37","guid":{"rendered":"http:\/\/proctogastro.kinghost.net\/site1\/?page_id=1666"},"modified":"2020-03-12T10:04:51","modified_gmt":"2020-03-12T13:04:51","slug":"cirurgia-de-diabetes-2","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/proctogastro.com.br\/index.php\/especialidades\/cirurgias\/cirurgia-de-diabetes-2\/","title":{"rendered":"Cirurgia de Diabetes"},"content":{"rendered":"
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Nossa maior fonte de energia s\u00e3o os carboidratos da alimenta\u00e7\u00e3o. Eles s\u00e3o transformados em glicose, que \u00e9 armazenada no f\u00edgado na forma de glicog\u00eanio. Sob o efeito de um horm\u00f4nio chamado Glucagon (produzido nas c\u00e9lulas Alfa do p\u00e2ncreas) esse glicog\u00eanio transforma-se em glicose, que \u00e9 liberada para a corrente sangu\u00ednea. Um horm\u00f4nio chamado insulina (produzido nas c\u00e9lulas Beta do p\u00e2ncreas) encarrega-se de retirar a glicose da circula\u00e7\u00e3o sangu\u00ednea e lev\u00e1-la para dentro das c\u00e9lulas, onde ela \u00e9 utilizada como fonte de energia, para que a c\u00e9lula continue viva e desempenhando suas fun\u00e7\u00f5es como produ\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias, reprodu\u00e7\u00e3o, etc. A glicose n\u00e3o consegue entrar na c\u00e9lula sem a colabora\u00e7\u00e3o da insulina. Algumas c\u00e9lulas podem eventualmente utilizar outras fontes de energia como prote\u00ednas ou gorduras, mas as c\u00e9lulas do tecido nervoso e hem\u00e1cias s\u00f3 conseguem usar a glicose como fonte de energia, e por isso, se faltar insulina podemos ter danos irrevers\u00edveis nos nervos e no c\u00e9rebro. O diabetes surge em decorr\u00eancia da defici\u00eancia ou da a\u00e7\u00e3o ineficaz da insulina, o que leva a dois fen\u00f4menos: excesso de glicose no sangue e falta de glicose dentro da c\u00e9lula. Essa situa\u00e7\u00e3o faz com que as c\u00e9lulas sofram por falta de energia e por isso precisem utilizar outros mecanismos para gerar energia causando assim v\u00e1rios efeitos colaterais no organismo. Por isso a insulina \u00e9 de import\u00e2ncia vital. N\u00e3o existe sa\u00fade sem insulina.<\/p>\n

Existem 2 tipos de Diabetes:<\/em><\/strong><\/p>\n

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  • O Diabetes Tipo 1<\/em>, caracterizado pela \"total fal\u00eancia pancre\u00e1tica na produ\u00e7\u00e3o de insulina\". A causa dessa fal\u00eancia \u00e9 autoimune, ou seja, o paciente produz anticorpos que destroem as c\u00e9lulas Beta (produtoras de insulina) do pr\u00f3prio p\u00e2ncreas. Esses pacientes precisam tomar \"insulina externa\" para viverem. N\u00e3o podendo contar com o seu p\u00e2ncreas para produzir insulina. Nenhum medicamento ou cirurgia \u00e9 capaz de fazer esse p\u00e2ncreas voltar a funcionar. O diagn\u00f3stico dessa patologia \u00e9 complexo e um bom par\u00e2metro \u00e9 o exame laboratorial chamado \"Pept\u00eddeo C\" que se menor que 1 sugere o diabetes tipo 1. Outro par\u00e2metro laboratorial \u00e9 a dosagem de pr\u00f3 insulina baixa.<\/li>\n
  • O Diabetes Tipo 2<\/em> \u2013 Neste tipo de diabetes, o p\u00e2ncreas funciona e produz insulina, por\u00e9m em baixa quantidade ou a insulina produzida, embora em grande quantidade, n\u00e3o consegue exercer sua fun\u00e7\u00e3o nos tecidos devido a chamada \u201cresist\u00eancia perif\u00e9rica \u00e0 insulina\u201d mais comum nos casos de obesidade. Nos casos de produ\u00e7\u00e3o baixa de insulina se o p\u00e2ncreas passar a produzir mais insulina; ou nos casos de \u201cresist\u00eancia perif\u00e9rica \u00e0 insulina\u201d o paciente emagrecer facilitando a a\u00e7\u00e3o da insulina na periferia, nessas duas situa\u00e7\u00f5es o diabetes tipo 2 pode ser controlado. S\u00e3o pacientes que laboratorialmente apresentam Pept\u00eddeo C maior que 1 e pr\u00f3 insulina normal. Esse tipo de diabetes possui um forte componente heredit\u00e1rio e est\u00e1 muito relacionado com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 70 a 90% dos diab\u00e9ticos tipo 2 sejam obesos. A incid\u00eancia maior \u00e9 ap\u00f3s os 40 anos.<\/li>\n<\/ul>\n

    O Diabetes acarreta danos irrevers\u00edveis \u00e0s art\u00e9rias e com isso diminui o aporte de sangue arterial a todas as c\u00e9lulas do corpo e por isso causa hip\u00f3xia celular (m\u00e1 oxigena\u00e7\u00e3o). Al\u00e9m disso a entrada da glicose nas c\u00e9lulas \u00e9 dificultada e assim ocorre mau funcionamento celular por falta de energia. E ainda por cima, o diabetes causa a produ\u00e7\u00e3o de toxinas como o Sorbitol, que causa danos gerais. Esses danos acabam por diminuir a qualidade e perspectiva de vida do diab\u00e9tico, por isso o tratamento do diabetes \"tem pressa\".<\/p>\n

    Adultos com diabetes t\u00eam um risco 2 a 4 x maior de morrer de doen\u00e7a coronariana que um indiv\u00edduo n\u00e3o diab\u00e9tico. Outra causa frequente de \u00f3bito em pacientes diab\u00e9ticos \u00e9 o Acidente Vascular Cerebral (AVC). Cerca de 65% dos \u00f3bitos em pacientes com diabetes s\u00e3o causados por doen\u00e7a coronariana ou AVC.<\/p>\n

    O diabetes, levando a retinopatia diab\u00e9tica, \u00e9 a principal causa de cegueira adquirida, na atualidade.<\/p>\n

    O diabetes, levando a neuropatia diab\u00e9tica, \u00e9 a principal causa de altera\u00e7\u00f5es neurol\u00f3gicas perif\u00e9ricas com altera\u00e7\u00e3o de sensibilidade ou dor nas m\u00e3os e nos p\u00e9s, al\u00e9m de retardo no esvaziamento g\u00e1strico.<\/p>\n

    O diabetes, levando a vasculite diab\u00e9tica, \u00e9 a principal causa de amputa\u00e7\u00e3o dos membros inferiores.<\/p>\n

    O diabetes pode causar tamb\u00e9m outras doen\u00e7as como: doen\u00e7a dent\u00e1ria, complica\u00e7\u00f5es na gravidez, coma hiperglic\u00eamico, e maior risco de \u00f3bito em consequ\u00eancia de pneumonia ou gripe, que nos pacientes n\u00e3o diab\u00e9ticos.<\/p>\n

    Segundo a Organiza\u00e7\u00e3o Mundial de Sa\u00fade, em 2025 ser\u00e3o 330 milh\u00f5es de diab\u00e9ticos no mundo. Nos Estados Unidos, estima-se que metade das crian\u00e7as negras e hisp\u00e2nicas nascidas em 2000 desenvolver\u00e1 a doen\u00e7a em algum momento de sua vida.<\/p>\n

    As estat\u00edsticas mundiais apontam para o fato que s\u00f3 40% dos pacientes com diabetes tipo 2 levam o tratamento cl\u00ednico a s\u00e9rio e que 80% dos diab\u00e9ticos tipo 2 t\u00eam algum grau de obesidade.<\/p>\n

    Entre os medicamentos utilizados no tratamento do diabetes a insulina foi lan\u00e7ada nos anos 20 e as drogas orais, biguanidas e sulfas na d\u00e9cada de 50. A partir dos anos 90 e tamb\u00e9m nos \u00faltimos anos novas drogas surgiram e a grande esperan\u00e7a \u00e9 que algum novo tratamento possa regenerar, ou pelo menos retardar, o decl\u00ednio da fun\u00e7\u00e3o das c\u00e9lulas Beta pancre\u00e1ticas. Por\u00e9m, mesmo atualmente, o tratamento cl\u00ednico do diabetes tipo 2 est\u00e1 muito aqu\u00e9m do que seria desej\u00e1vel \u201cNo nosso pa\u00eds, cerca de 85% dos pacientes n\u00e3o atingem um grau de controle ideal\u201d. Assim, a cirurgia surge como uma grande esperan\u00e7a.<\/p>\n

    Uma descoberta importante foi que o intestino delgado, al\u00e9m de promover a digest\u00e3o e a absor\u00e7\u00e3o dos alimentos, funciona como uma esp\u00e9cie de f\u00e1brica de horm\u00f4nios que\u00a0 aumentam a produ\u00e7\u00e3o de insulina pelo p\u00e2ncreas - horm\u00f4nios chamados de incretinas [Polipept\u00eddeo Inibidor G\u00e1strico (GIP), Polipepet\u00eddeo YY (PYY) e Glucagon-Like peptide 1 (GLP-1)] \u2013 quando o alimento pouco ou n\u00e3o digerido chega no final do intestino delgado (\u00edleo). Assim, no indiv\u00edduo sadio durante a digest\u00e3o, depois de passar pelo est\u00f4mago, o alimento chega \u00e0 primeira por\u00e7\u00e3o do intestino delgado, o duodeno. Nesse momento, mol\u00e9culas da incretina GIP s\u00e3o liberadas pelo duodeno e dirigem-se ao p\u00e2ncreas, para estimular a secre\u00e7\u00e3o de insulina. Quando o alimento chega ao \u00edleo, mol\u00e9culas das incretinas PYY e GLP-1 s\u00e3o liberadas e tamb\u00e9m v\u00e3o agir no p\u00e2ncreas, onde potencializam a produ\u00e7\u00e3o de insulina e ajudam a baixar as taxas de glicose no sangue, principalmente ap\u00f3s as refei\u00e7\u00f5es, quando os n\u00edveis de glicose tendem a elevar-se bastante. O problema \u00e9 que o alimento moderno n\u00e3o tem fibras e por isso \u00e9 de r\u00e1pida e f\u00e1cil absor\u00e7\u00e3o no intestino delgado proximal e, assim, o resto do intestino n\u00e3o recebe nutrientes e por isso esses horm\u00f4nios n\u00e3o s\u00e3o produzidos em quantidade suficiente para inibir o diabetes tipo 2. Al\u00e9m disso, sabemos que obesos e diab\u00e9ticos tipo 2 t\u00eam n\u00edveis sangu\u00edneos de GLP-1 e PYY mais baixos que magros n\u00e3o diab\u00e9ticos. Esbo\u00e7a-se assim a no\u00e7\u00e3o que se conseguirmos que o alimento n\u00e3o ou mal digerido chegue ao \u00edleo teremos resposta hormonal do intestino (a\u00e7\u00e3o incret\u00ednica) e assim controlar o diabetes tipo 2. Esta no\u00e7\u00e3o levou ao desenvolvimento de medicamentos an\u00e1logos do GLP-1 (Exanatide e Liraglutida) e Inibidores da DPP IV (Sitagliptina e Vildagliptina) \u2013 enzima que inativa o GLP-1.<\/p>\n

    Uma outra teoria levantada por Francesco Rubino, um pesquisador italiano, acredita que quando o alimento passa pelo duodeno ocorre a produ\u00e7\u00e3o de um horm\u00f4nio cuja fun\u00e7\u00e3o \u00e9 inibir o efeito das incretinas, ou seja inibir o est\u00edmulo intestinal a produ\u00e7\u00e3o insul\u00ednica. Trata-se de uma \"Anti-incretina\" que foi chamada \"Fator Rubino\". Esse horm\u00f4nio teria como fun\u00e7\u00e3o contrabalancear a a\u00e7\u00e3o incretinica intestinal no sentido de evitar hipoglicemias severas decorrentes de uma descarga exagerada e an\u00f4mala de incretinas. De acordo com essa teoria, nos pacientes diab\u00e9ticos, seria interessante que o alimento n\u00e3o passasse pelo duodeno, pois o alimento no duodeno estimularia a libera\u00e7\u00e3o de horm\u00f4nios que bloqueariam a a\u00e7\u00e3o das incretinas e com isso impediria o controle do diabetes 2 pelos horm\u00f4nios intestinais. Esbo\u00e7a-se assim a no\u00e7\u00e3o que se conseguirmos impedir o alimento de passar pelo duodeno, a chamada \"Exclus\u00e3o Duodenal\" ter\u00edamos melhor controle do diabetes tipo 2.<\/p>\n

    A partir destas observa\u00e7\u00f5es os cientistas descobriram as incretinas e as antiincretinas e assim a Cirurgia Bari\u00e1trica que visava tratar a obesidade ganhou cunho endocrinol\u00f3gico e hoje a tratamos como \"Cirurgia Bari\u00e1trica e Metab\u00f3lica\".<\/p>\n

    Quem primeiro levantou a hip\u00f3tese de que o diabetes tipo 2 poderia ser controlado por meio de cirurgia foi o m\u00e9dico americano Walter Pories, professor de cirurgia e bioqu\u00edmica da Universidade da Carolina do Leste, nos Estados Unidos. Num artigo publicado em agosto de 1995 na revista Annals of Surgery<\/em>, sob o t\u00edtulo \"Quem imaginaria?\", Pories analisou a evolu\u00e7\u00e3o, ao longo de catorze anos, de 608 obesos m\u00f3rbidos submetidos \u00e0 redu\u00e7\u00e3o de est\u00f4mago. Dos pacientes operados, 165 eram portadores do diabetes tipo 2. Gra\u00e7as \u00e0 cirurgia, a maioria apresentou remiss\u00e3o da doen\u00e7a, e Pories chamava aten\u00e7\u00e3o para o fato de que a revers\u00e3o do diabetes acontecia pouqu\u00edssimo tempo depois da opera\u00e7\u00e3o - em alguns casos, no dia seguinte. Ou seja, o controle da doen\u00e7a acontecia independentemente da perda de peso. Isso levou os pesquisadores a investigar o assunto. Foi ent\u00e3o que veio \u00e0 tona a relev\u00e2ncia das incretinas, produzidas no intestino delgado, na g\u00eanese do diabetes tipo 2.<\/p>\n

    A opera\u00e7\u00e3o para controle do diabetes \u00e9 diferente de qualquer outra. Ela n\u00e3o se destina a trocar um \u00f3rg\u00e3o que funciona mal por outro em boas condi\u00e7\u00f5es, como nos transplantes, nem \u00e9 feito o implante de um corpo estranho no organismo, de modo a faz\u00ea-lo trabalhar melhor, com \u00e9 o caso do marcapasso. A cirurgia mais aceita para tratamento do diabetes \u00e9 o bypass<\/em> g\u00e1strico em Y de Roux<\/em>. Essa cirurgia, al\u00e9m de produzir perda de peso e consequente redu\u00e7\u00e3o da resist\u00eancia perif\u00e9rica \u00e0 insulina, produz a exclus\u00e3o do transito alimentar de grande parte do estomago, do duodeno e do in\u00edcio do intestino delgado, fazendo com que os alimentos ao inv\u00e9s de serem absorvidos na parte alta do tubo digestivo, continuar\u00e3o no intestino e ser\u00e3o conduzidos at\u00e9 o \u00edleo (intestino distal) estimulando a produ\u00e7\u00e3o de horm\u00f4nios incret\u00ednicos (PYY e GLP-1), que v\u00e3o agir no p\u00e2ncreas aumentando a produ\u00e7\u00e3o de insulina. Consequentemente o bypass<\/em> g\u00e1strico em Y de Roux<\/em> al\u00e9m de produzir emagrecimento no longo prazo, aumenta de forma imediata a produ\u00e7\u00e3o de incretinas e bloqueia completamente a produ\u00e7\u00e3o de anti-incretinas. Por isso o Diabetes 2 tem grande melhora, e as vezes remiss\u00e3o, poucos dias ap\u00f3s a cirurgia. Tamb\u00e9m sabemos que esse benef\u00edcio \u00e9 duradouro.<\/p>\n

    \"Quando indicar o tratamento cir\u00fargico para o Diabetes tipo 2?\". Normalmente a cirurgia do diabetes tipo 2 era indicada em paciente obesos com IMC \u2265 35. Por\u00e9m em 2011, a International Federation of Diabetes<\/em> (IFD) introduziu a cirurgia metab\u00f3lica nos algoritmos para tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e IMC \u2265 30. Nos anos de 2013 e 2014, a American Society for Metabolic and Bariatric Surgery<\/em> (ASMBS) e a International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders<\/em> (IFSO), respectivamente, tamb\u00e9m passaram a recomendar a cirurgia para pacientes com DM2 e IMC \u2265 30. Em 2017, o Conselho Federal de Medicina (CFM) do Brasil, atrav\u00e9s da Resolu\u00e7\u00e3o n\u00ba 2.172\/2017, reconheceu, o tratamento cir\u00fargico do diabetes em pacientes com IMC \u2265 30.<\/p>\n

    O CFM definiu tamb\u00e9m que a cirurgia metab\u00f3lica para pacientes com DM2 se dar\u00e1, prioritariamente, pelo bypass<\/em> g\u00e1strico em Y-de-Roux. Somente em casos de contraindica\u00e7\u00e3o ou desvantagem do bypass<\/em>, a gastrectomia vertical (Sleeve<\/em>) ser\u00e1 a op\u00e7\u00e3o dispon\u00edvel. Nenhuma outra t\u00e9cnica cir\u00fargica \u00e9 reconhecida para o tratamento desses pacientes.<\/p>\n

    Para a realiza\u00e7\u00e3o da cirurgia metab\u00f3lica, o m\u00e9dico deve ter o registro de qualifica\u00e7\u00e3o de especialista (RQE) no Conselho Regional de Medicina (CRM) do estado onde atua nas \u00e1reas de cirurgia geral ou cirurgia do aparelho digestivo.<\/p>\n

    Os crit\u00e9rios atuais de indica\u00e7\u00e3o cir\u00fargica para pacientes com diabetes tipo 2 incluem:<\/p>\n